肝细胞肝癌-CH-001-CT-000342


      一般情况：CH-001-LT-000342,76岁男性患者，身高168cm，体重80.00kg，
      主诉：查体发现肝占位20天。
      现病史：患者于20天前行超声查体时发现肝占位，位于肝内近膈顶偏后，大小约7.2*5.5cm，无右上腹不适、右上腹痛、上腹部不适、低热伴全身乏力、寒颤高热、全身皮肤黏膜黄染、小便发黄、大便变白、意识障碍、腰背部疼痛不适、消瘦、食欲下降。于2016年6月27日就诊于青岛市第三人民医院，行超声检查示：右肝后叶上段不均质占位，考虑胆管细胞癌可能性大，行上腹部MR示：肝右后叶团块影，右肾囊肿可能性大，初步诊为肝肿瘤。体力一般，体重无明显变化。
     查体：腹部平坦。未见胃肠型及蠕动波。无腹壁静脉曲张。腹肌软，无压痛，无反跳痛。Murphy征阴性。未触及肝、脾、肾及其他肿块。腹部叩诊呈鼓音，肝上界在右锁骨中线第五肋间。肝、肾区无叩痛，无移动性浊音。肠鸣音4-5次/分，未闻及血管杂音。

整理：崔楷悦，吴萤      3D：周显军，朱呈瞻
辅助检查： 下腹部增强CT示：肝右后叶上段占位，肝癌可能性大；右侧肾上腺占位，不除外转移瘤。

实验室检查：
血常规：WBC 7.05*10~9/L NEU 4.29*10~9/L RBC 4.96*10~12/L HB 152.00g/L PLT224.00*10~9/L
生化全套：ALT 29.00U/L AST 21.00U/L TP 69.26g/L ALB 42.07g/L GGT 17.00U/L BIL-T 25.70umol/L BIL-D 8.50umol/L BUN 9.07mmol/L CREA 83.00umol/L T-CHO 4.14mmol/L
肿瘤标志物：AFP3.64ng/mL CEA2.27ng/mL CA19-911.78U/ml CA1255.48U/ml CA24-21.71IU/mL CA5013.62IU/mL
肝炎全套: HAV-IgM 0.10S/CO HBcIgM 0.040S/CO HCV-cAg 0.21S/CO HEV-IgM 0.03S/CO HBeAg 0.374S/CO Anti-HBe 0.280S/CO Anti-HBc10.510S/CO
炎症反应标志物：CRP 1.35mg/l

诊疗过程：
CT结果输入海信CAS系统后行3D重建及手术规划后，于2016-7-15全麻下行“腹腔镜胆囊切除+肝V、VII、VIII段切除+开腹右肾上腺切除术”手术治疗：

术前三维重建及手术方案设计：
将0.625mm双源薄层CT资料的静脉期和动脉期Dicom格式文件导入海信CAS系统。
通过调节窗宽窗位调整CT序号，对肿瘤，肝实质，胆囊，下腔静脉，肿瘤，肝动脉、门静脉及肝静脉等进行三维重建；系统自动计算肿瘤体积和肝脏体积。
模拟手术操作，自动计算切除肿瘤体积。肝脏体积为1603ml，肿瘤体积为241.9ml,肿瘤体积为肝脏体积的15.1%，通过比对70-80岁正常肝脏体积为1118.08±190.14ml,通过术前模拟手术，精准判断切除后剩余肝脏体积能耐受，避免肝衰竭发生。

术前手术方案的规划。

手术步骤：
麻醉成功后，病人平卧位，常规碘伏消毒手术区皮肤，铺无菌巾、单。于脐上切口约2cm，进气腹针，建立CO2人工气腹，腹内压11-13mmHg，置入11mm Trocar，放入腹腔镜镜头。探查：肝脏色暗红，轻度纤维化，超声探查示肝Ⅶ、Ⅷ段肿块，大小约5*6cm，边界清，突出于肝表面，与膈肌部分粘连。胆囊（-），胃肠（-），腹水（-），于剑下2cm、左上腹、右上腹分别穿孔置入10mm、5mmTrocar各两枚。断肝圆韧带、镰状韧带，切除胆囊，分离断扎肝V、VIII段的动脉及门脉支，见相应肝段颜色变暗。沿肝V、VII、VIII段边界标记预切除线，沿左右半肝交界分离肝组织，断扎肝静脉分支。阻断第一肝门，沿VI段边界分离肝组织，断扎门静脉、及肝静脉分支，将待切除肝段大部分游离。共阻断两次，时间35min、47min，间隔开放10min。见肿瘤与膈肌粘连紧密腔镜下分离困难，沿右肋缘下左长约10cm切口进腹腔，分离切除肿瘤及3个肝段。蒸馏水冲洗，创面止血，肝VI段血供及流出道完好。暴露右侧肾上腺，超声刀分离周围组织，将其完整切除。肝断面覆盖止血敷料，于肝断面下放置26号引流管一根自右上腹Trocar孔穿出。查无活动性出血，清点器械、纱布无误。 手术顺利，麻醉满意。术后血压125/75mmHg，术后病人安返病房/综合ICU/PACU。手术切除标本家属过目后，送病理检查。结果回示：（部分肝）肝细胞肝癌。手术时手术者可开启Hisense CAS系统手势控制功能，对肿瘤的解剖结构进行实时、全方观察、评估，起到术中导航作用。

术后病理:
1、（部分肝）肝细胞肝癌，II级，范围6*4cm，以粗梁型生长方式为主，局灶可见假腺型生长，侵及局部肝被膜，紧邻肝断端；脉管癌栓（+，M1），神经侵犯（-），未见确切的小胆管癌栓及胆管壁侵犯，肿物周围未见卫星结节。2、慢性肝炎，G2S2。3、慢性胆囊炎，未见癌累及。4、（肾上腺）组织内见癌累及（范围3.5*2cm）。术后入ICU给予重症监护、静脉营养、抑酸、补液及对症支持等治疗，后转入我科继续治疗，现患者恢复可，于2016-8-01出院。

随访情况：
随访5月，符合肝术后改变，较前好转，前腹壁局限性增厚。
肝切除术后肝脏体积1周：1周：□ml 1月：□ml 3月:□ml 6月：□ml 1年：□ml

术前CT检查：动脉期

静脉期

平衡期

术前三维重建：重建图片


重建视频
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